ワキガの悩みを、選べる施術で安心解決 広島中央クリニック

カウンセリング予約

Counseling reservation

カウンセリングのご予約は、こちらのフォームに必要事項をご入力のうえ送信してください。
できるだけ早くご連絡させていただきますが、若干お時間をいただく場合もございます。あらかじめご了承ください。
インターネットからのご予約の場合、希望日は本日より3日後以降に限らせていただきます。
3日以内でのご希望日の場合は、お電話にて承ります。 土・日・祝日も予約可能です。

【注意】ご予約の場合、クリニックからのご連絡後、予約日確認のご返信を頂き次第、ご予約確定とさせていただきます。

ご希望日時
第1希望 
第2希望
第3希望
お名前(姓名)
お名前(ふりがな)
性別
年齢
メールアドレス
電話番号
都道府県
市区町村 / 番地
お支払い方法
お問い合わせ・来院歴
診察券番号
(お持ちの方)
No.
ご相談内容